Глава 16. Эвентрация
Эвентрацией следует считать остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое, вследствие чего создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за её пределы [К.Д. Тоскин с соавт., 1985]. Это одно из более опасных осложнений в абдоминальной хирургии, при развитии которого отмечается довольно высокая летальность, достигающая 20% и даже, по некоторым данным, 65%. [С.С. Слесаренко с соавт., 1994]. Особенно велика летальность в случаях эвентрации при наличии гнойной раны, достигая 40–65% [Н. Hedderich et al., 1986; В.С. Сидорин с соавт., 1994]. В этих же случаях высока частота и повторных эвентраций, которые наблюдаются в среднем у 12,5% [В.В. Жебровский, 1980]. Высокий процент гибели больных объясняется сопутствующим или развивающимся послеоперационным перитонитом, кишечными свищами, непроходимостью кишечника [С.Г. Григорьев, 1991; А. Lentenegger, 1993].

По данным отечественных и зарубежных хирургов, частота эвентраций колеблется от 0,5 до 2,35% [В.С. Савельев с соавт., 1976; L. Puchlmayr, 1983; И.И. Шошас, 1986]. Так J. Ermish (1986) из 6.516 оперированных больных после лапаротомии у 77 (1,19%) выявил расхождение краёв раны. По данным В.М. Удода (1983), из 136 наблюдавшихся эвентраций 101 произошла у экстренно оперированных больных. Этот факт отмечен и другими хирургами [В.П. Петров с соавт., 1986; G.S. Hedderich et аl., 1986].

16.1. КЛАССИФИКАЦИЯ

Предложены различные классификации эвентраций [Н.З. Монаков, 1959; В.Я. Баранов, 1962; В.К. Гостищев с соавт., 1982], имеющие один общий недостаток: они загружены второстепенными деталями, что не позволяет выработать на их основе принципы дифференцированной хирургической тактики в каждом конкретном случае. Основываясь на результатах многолетних исследований, мы считаем наиболее целесообразным и практически важным различать следующие степени эвентраций:

I степень – подкожная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоёв передней брюшной стенки, кроме кожи;

II степень – частичная эвентрация, когда дном раны передней брюшной стенки являются кишка, желудок или сальник;

III степень – полная эвентрация: расхождение всех слоёв передней брюшной стенки, заполнение раны большим сальником и петлями тонкой кишки;

IV степень – истинная эвентрация, или эвисцерация, характеризующаяся выходом внутренностей за пределы брюшной стенки (рис. 174. а, б, в, г).
 

Степени эвентраций
Рис. 174. Степени эвентраций. а – I – подкожная; б – П – частичная; в – III – полная; г – IV – истинная.

Любая послеоперационная эвентрация проходит в своём развитии стадию подкожной. В некоторых случаях эта стадия длится несколько суток и остаётся незамеченной или неправильно расценивается как инфильтрат, до тех пор, пока кожные швы не прорезаются и не наступает полная эвентрация. Истинно подкожной эвентрацией следует считать такую, при которой герметичность брюшной полости обеспечивается за счёт достаточно зажившей кожной раны. Вероятно, это бывает значительно чаще, чем принято считать. Об этом свидетельствует немалое количество обширных и гигантских послеоперационных грыж, образовавшихся в ближайшее время после операции.

Частичная эвентрация наиболее часто наблюдается после аппендэктомии и других операций, при которых разрез делают в тех отделах передней брюшной стенки, где имеются мощные мышечные слои. Это частый исход глубокого подапоневротического нагноения раны: гнойный процесс в толще брюшной стенки захватывает париетальную брюшину, что приводит к припаиванию стенки какого-либо органа. После вскрытия гнойника стенка кишки, желудка или сальника становится дном раны. При этой форме эвентрации герметичность брюшной полости обычно сохраняется. Необходимо особо подчеркнуть, что к возникновению частичной эвентрации предрасполагает порочная тактика выведения через рану тампонов и дренажей.

Полная эвентрация, в отличие от подкожной и частичной, всегда приводит к инфицированию брюшной полости, прогрессированию перитонита, развитию динамической непроходимости, а нередко – к возникновению механического илеуса. При этом часто бывает так, что кожные швы ещё не прорезались, а герметичность уже нарушена и между швами в большом количестве просачивается геморрагический экссудат из брюшной полости. Вскоре швы прорезываются, и кишечные петли появляются в ране. Истинная эвентрация (эвисцерация) характеризуется выхождением органов за пределы раны. При составлении плана лечения важно учитывать осложнения, обусловленные самой эвентрацией: ущемление кишечных петель с явлениями механической кишечной непроходимости, перитонит, кишечные свищи.

16.2. Этиология и патогенез эвентраций

Наиболее часто эвентрации возникают после экстренных абдоминальных операций. Это объясняется тем, что защитные и восстановительные силы организма угнетены, а проведению необходимой предоперационной подготовки часто не уделяют должного внимания, или она невозможна, поскольку состояние больного требует безотлагательного выполнения вмешательства.

Общими факторами, предрасполагающими к развитию эвентрации, являются такие нарушения гомеостаза, как гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, пневмония, гипергликемия, коагулопатия, на фоне которых заживление ран брюшной стенки протекает медленно, удлиняется фаза воспаления, нарушается синтез коллагена, снижается прочность раны на разрыв. Это подтверждают клинические исследования А.В. Евсеева (1989), D. Stockarova et al. (1989), С.Г. Григорьева (1991), С.Г. Измайлова (1997), которые наблюдали наиболее частое возникновение эвентраций у больных с перитонитом, кровотечениями, злокачественными новообразованиями, циррозом печени, механической желтухой.

Более частое возникновение эвентраций в пожилом и старческом возрасте отмечают многие хирурги, связывая это с дегенеративными изменениями в тканях передней брюшной стенки. В наших наблюдениях также выявлена заметная тенденция к увеличению частоты эвентраций в пожилом и старческом возрасте, однако они довольно часто наблюдаются и в других возрастных группах, у ослабленных больных с тяжёлыми послеоперационными осложнениями и глубокими нарушениями реактивности организма [В.В. Жебровский, 1984].

До настоящего времени не решён вопрос о хирургической тактике при эвентрации. Это связано с различными взглядами на её происхождение. С.С. Слесаренко и соавт. (1994) считают основной причиной эвентраций несоответствие разрывной прочности зашитой раны брюшной стенки (или рубца) воздействующим на неё нагрузкам. В.К. Гостищев и соавт. (1983) считают эвентрации осложнением заживления раны передней брюшной стенки. В.В. Жебровский (1984) считает, что эвентрация происходит в результате действия целого ряда причин, среди которых выделяются главные и второстепенные. Но все эти причины тесно связаны с процессом заживления раны брюшной стенки, оказывая отрицательное воздействие на те или иные его стороны. Хирургические заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся глубокими нарушениями метаболизма и реактивности организма, несут в себе предпосылки для эвентрации в послеоперационном периоде. Такого же мнения придерживаются и многие другие хирургии [J. Erwich, 1986; В.Ф. Цхай, 1988; К.И. Мышкин с соавт., 1989].

Механизм развития эвентрации сложен и многосторонен. Существует множество факторов, способствующих возникновению эвентрации, которые можно сгруппировать следующим образом:

I. Общие предрасполагающие факторы.

Сюда относятся состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, как правило, общим дефицитом сывороточного белка, интоксикацией, подавляющей функции костного мозга, что приводит к недостатку фибрина, нарушению образования коллагена в ране, т.е. к нарушению регенераторных процессов. Это: анемия, гипопротеинемия, канцероматоз, желтуха, цирроз печени, диабет, уремия, кахексия, ожирение [И. Литманн, 1985], перитонит, кишечная непроходимость [В.П. Петров с соавт., 1986], авитаминоз; чрезмерное применение антикоагулянтов [L. Puchlmayr, 1983], нарушения клеточных и гуморальных факторов естественного иммунитета [В.Ф. Цхай, 1988]. М.Н. Наджмитдинов с соавт. (1985) считают, что подобным нарушениям гомеостаза способствуют также сопутствующие заболевания, старческий возраст, экстренные операции, релапаротомия.

II. Местные предрасполагающие факторы
.

Факторами риска развития эвентрации, зависящими от действий хирурга, являются несовершенство хирургической техники, дефекты при сшивании отдельных слоёв передней брюшной стенки: использование быстро рассасывающегося шовного материала, ушивание апоневроза редкими швами с допущением интерпозиции предбрюшинного жира, нерациональное дренирование брюшной полости через основную срединную рану [К.Д. Тоскин, 1978]. С.С. Слесаренко с соавт. (1994) считают важным фактором риска самопроизвольное развязывание синтетических нитей при наложении двух узлов или коротком их обрезании, слишком редкие или слишком частые и тугие швы, вызывающие некроз фасции. В целом, Ю.Г. Шапошников с соавт. (1991) считают, что если позднюю эвентрацию можно объяснить разными причинами, то раннее расхождение раны всегда связано с дефектами её зашивания. Нельзя не учитывать образование гематом, сером и тальковых гранулём в ране, выраженность тканевой реакции на шовный материал, которая уменьшается в следующем порядке: на хромированный кетгут, льняные нити, шёлк, полиамид, полиэфир, тантал, нержавеющую сталь.

Важнейшей причиной эвентрации считается нагноение послеоперационной раны. Поэтому логичным является мнение, что этиологические факторы нагноения в большей степени являются и этиологическими факторами эвентрации [О.Б. Милонов с соавт., 1990]. Вместе с тем, нагноение раны – очень важный момент, предрасполагающий к развитию эвентрации, но считать его основным этиологическим фактором нельзя. Такой взгляд на природу эвентрации ошибочен и не позволяет ответить на многие вопросы, ведь нередко эвентрация органов брюшной полости возникает и без нагноения раны. И в этих случаях быстро развивающиеся инфекционные осложнения всегда вторичны. Кроме того, далеко не каждое нагноение сопровождается эвентрацией. Например, В.Д. Фёдоров (1974) наблюдал нагноение послеоперационной раны у 288 больных перитонитом, а расхождение раны на всю глубину передней брюшной стенки и эвентрация возникли у 70 (24%) из них. По всей видимости, следует согласиться с мнением некоторых хирургов [К.Д. Тоскин с соавт., 1982], что о ведущей роли нагноения можно, по существу, говорить только при частичной эвентрации, которая действительно, как правило, является прямым следствием глубокого подапоневротического нагноения.

Давно замечено [О.Б. Милонов с соавт., 1990], что эвентрация, особенно полная, чаще возникает после срединных лапаротомий. Это отчасти объясняется тем, что срединные разрезы производят очень часто, и, кроме того, к расхождению раны по средней линии имеются морфологические и функциональные предпосылки. Белая линия живота снабжается кровью хуже других отделов передней брюшной стенки, и, помимо того, она является местом соединения противоположно действующих мышц, причём, сумма сил прямых мышц в 2,5 раза меньше, чем сумма сил наружных косых, внутренних косых и поперечных [Г.А.Валяшко, 1922], поэтому уравновешивания не происходит. Если к тому же учесть действие внутрибрюшного давления, то становится ясно, что в послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную тягу, направленную в противоположные стороны. Особенно большое напряжение в послеоперационных швах возникает при метеоризме, рвоте, кашле, двигательном возбуждении, так как в этих случаях происходит сильное сокращение мышц брюшной стенки и внезапно повышается внутрибрюшное давление.

Опорная функция брюшной стенки нарушается у очень истощённых или, напротив, очень ожиревших больных и больных старческого возраста, у которых развиваются глубокие дегенеративные изменения в коллагеновых волокнах, истончение и разрежение их, из-за чего фасциальные листки рыхлые и тонкие [В.Л. Прикупец, 1985; Ю.Г.Шалашников, 1986; Д. Хамамех, 1999].

Эвентрация после абдоминальных операций может произойти через основную рану и через дополнительные разрезы, производимые для дренирования. По сообщению V. Rives с соавт. (1993), из 332 больных, оперированных по поводу обширных эвентраций, у 30,2% имелись срединные эвентрации выше пупка, у 29,3% эвентрации были ниже пупка и у 26,9% – выше и ниже пупка. У 4% больных – боковые околорёберные эвентрации, у 8,1% – паховые и у 1,2% эвентрации отмечались в области боковых отделов брюшной стенки. Анализ данных хирургов Украины и других стран СНГ показывает, что эвентрация чаще возникает при срединных и комбинированных разрезах [В.К.Гостищев, 1983; И.М. Мамедов с соавт., 1986], что связывается, во-первых, с недостаточным кровообращением белой линии живота, с особенностями действия физических сил на белую линию живота (внутрибрюшное давление, растягивающее действие широких боковых мышц живота). Образование эвентраций при комбинированных доступах теснейшим образом связано с грубыми нарушениями хирургическим путём анатомического строения брюшной стенки с пересечением мышечных пластов и нервов с разрушением фасциальных узлов и соединительнотканных футляров мышц [К.Д. Тоскин с соавт., 1982].

Производящими факторами любой формы эвентраций являются чрезмерные физические нагрузки на ещё несформировавшийся рубец. Этому способствуют лёгочные осложнения, вызывающие длительный кашель и, соответственно, резкие колебания внутрибрюшного давления; повышенное внутрибрюшное давление при парезе кишечника, метеоризме, резкие сокращения широких мышц брюшной стенки при рвоте, акте дефекации. Расхождение раны брюшной стенки в послеоперационном периоде может возникнуть при грыжесечении по поводу гигантских грыж живота, когда с усилием стягиваются швом края раны при большом дефекте брюшной стенки.

На основании изложенных выше данных механизм развития эвентраций нам представляется следующим образом (рис. 175).

Механизм развития эвентрации
16.3. Клиника и диагностика эвентраций

Важнейшей особенностью данного осложнения, оказывающего кардинальное влияние на клиническое течение, является наличие негерметичности брюшной полости. Многообразие этио-патогенетических факторов эвентрации, а также её форм, не позволяет представить стройную клиническую картину этого грозного осложнения, однако считаем важным заметить, что эвентрация – это динамически развивающийся во времени процесс, своевременная диагностика которого во многом определяет судьбу больного.

Диагностика свершившейся эвентрации довольно проста. Так, подкожная эвентрация диагностируется обычно на 8–10-е сутки после операции, когда хирург пальпирует под кожей большую опухоль тестоватой консистенции – это петли кишечника. Характерными симптомами являются: асимметрия живота за счёт выбухания области послеоперационных швов; подкожная эмфизема; тупые боли в области раны. Иногда больной, жалуясь на боль в ране, сообщает, что «рана разошлась», «что-то лопнуло», «появилось что-то горячее». При этой форме эвентрации не происходит инфицирования брюшной полости, поэтому, общее состояние больных изменяется мало.

День установления частичной эвентрации обычно совпадает с днём вскрытия гнойника в области послеоперационных швов, когда хирург, обследуя полость пальцем, устанавливает предлежание кишки. Предшествующая гнойно-воспалительному процессу в ране клиническая картина обычно представлена интермиттирующей или гектической лихорадкой со 2–3-го дня после операции симптомами эндотоксикоза, пальпирующимся в области раны инфильтратом.

Полная эвентрация бывает асептической и инфицированной – в гнойную рану. Характер полной эвентрации, а также эвисцерации определяет и клиническую картину. Наиболее ранний признак полной эвентрации – промокание повязки серозным или геморрагическим отделяемым, что говорит о том, что глубокие слои уже разошлись и герметичность брюшной полости нарушена. Момент эвисцерации часто совпадает с возникновением сильной боли, клиникой послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости, кишечные петли лежат под повязкой, сине-багрового цвета из-за затруднённого венозного оттока. При эвентрации на фоне перитонита в гнойную рану отделяемое из раны гноевидное.

Полная и истинная эвентрация проявляется резким ухудшением общего состояния больного, нарастанием токсикоза, выраженности перитонита и непроходимости кишечника. Чаще всего эта форма эвентрации возникает между 5 и 9-ми сутками после операции. Наиболее ранним признаком является обильное пропитывание повязки серозно-геморрагической жидкостью, которая впрочем, как правило, быстро – в течение 10–12 часов – приобретает гноевидный характер. Больные жалуются на сильные боли в животе, которые тем интенсивнее, чем обширнее эвентрация. Иногда отмечаются схваткообразные боли. Может развиться шок. Характерны следующие симптомы: кожные покровы бледные, акроцианоз, черты лица заострены. Отмечается поверхностное частое дыхание грудного типа, пульс 120–130 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы до юных форм. Больные принимают вынужденное положение в постели, боятся двигаться. Язык сухой. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. Часто бывает рвота. Перистальтика кишечника очень вялая. Живот болезнен во всех отделах. Симптом Щёткина–Блюмберга часто положительный. Под кожей пальпируются раздутые петли кишечника, а при эвисцерации они лежат под повязкой, покрытые массивными наложениями фибрина. Если кишечные петли удерживаются швами, то ошибкой является снятие швов и разведение раны вне операционной, так как это может привести к эвисцерации, т.е. выпадению петель на переднюю брюшную стенку. Это, с одной стороны, – психическая травма для больного, а с другой, – дополнительное инфицирование брюшной полости.

Эвентрация всегда сопровождается симптомами прогрессирующей интоксикации, особенно при сопутствующем послеоперационном перитоните или гнойно-некротическом процессе в ране.

Сроки эвентрации возможны любые, до 20 суток послеоперационного периода и даже позднее [С.С. Слесаренко с соавт., 1994]. Наиболее часто она происходит на 7–10-е сутки [Г.И. Дуденко с соавт., 1999]. Но изучение историй болезни больных с эвентрацией позволяет утверждать, что она никогда не происходит среди «полного здоровья». Во всех случаях имеются патологические предвестники.

По данным Хамамех Мохамед-Джамаль Еддина (1999), диагностика эвентрации, которую он также рассматривает динамически развивающимся процессом, наиболее полно и своевременно осуществляется с помощью разработанной им методики УЗИ, позволяющей определить начальные стадии нарушения герметичности брюшной полости на уровне брюшинного и мышечно-апоневротического слоёв (рис. 176). В исследованиях Д. Хамамех (1999), В.М. Буянова (1995) ультразвуковое исследование ран позволяет уже на 2–3-и сутки после операции оценить состояние раневого канала, визуализировать степень отёка и инфильтрации тканей в зоне раны и точно определить локализацию жидкости (гноя, крови, серозного транссудата) в слоях передней брюшной стенки. УЗИ, проводимое в динамике, помогает оценить эффективность профилактики и лечения. Эти же авторы путём математического анализа определили наиболее информативные симптомы различных форм эвентрации, среди которых доминируют признаки и симптомы эндогенной интоксикации, перитонита, паралитической кишечной непроходимости и местных нарушений регенерации послеоперационной раны.
 

Эхотомограмма расхождения глубоких слоёв раны
Рис. 176. Эхотомограмма при поперечном сканировании. Отмечено расхождение глубоких слоёв раны.

Таким образом, возникая на фоне гипопротеинемии, перитонита, тяжёлой интоксикации у резко ослабленных больных, эвентрация III–IV степени ещё больше отягощает течение послеоперационного периода, становясь причиной возникновения или, чаще, прогрессирования перитонита, пареза кишечника нередко механической кишечной непроходимости, кишечных свищей и т.д. Всё это объясняет стремление хирурга как можно раньше установить диагноз эвентрации и немедленно ликвидировать её путём ушивания послеоперационной раны.

16.4. Лечение эвентрации

Существуют два основных метода лечения эвентрации – консервативный и оперативный. В каждом конкретном случае вопрос о выборе метода лечения необходимо решать индивидуально, в зависимости от степени эвентрации, своевременности её диагностики, общего состояния больного и тех изменений, которые она в нём вызывает.

В случае развития подкожной эвентрации при герметичных кожных швах, если не нарастают явления непроходимости кишечника и не усиливаются боли в животе, проводят консервативное лечение. С целью ослабления натяжения краёв раны рекомендуется стягивать их длинными полосками пластыря и подкреплять тугим бинтованием живота. Проведение этих мероприятий обычно позволяет удержать края кожной раны от расхождения и предохранить брюшную полость от проникновения инфекции.

Показаны строгий постельный режим в течение 2 недель и плотный бандаж живота. Эти условия необходимо соблюдать, так как при подкожной эвентрации до 14–18 суток сохраняется опасность возникновения несостоятельности кожных швов.

Обычно больные, у которых развилась подкожная эвентрация, нуждаются в стимуляции деятельности кишечника, которую следует проводить постоянно. Реконструктивную операцию на передней брюшной стенке в таких случаях следует производить после окончательного выздоровления больного. Однако надолго откладывать операцию нельзя, так как при подкожной эвентрации чрезвычайно быстро, в течение 0,5–1 года, образуются обширные послеоперационные грыжи. Возникновение таких грыж больные переносят очень тяжело, иногда они приводят к инвалидизации, а при оперативном лечении грыж возникают значительные трудности при закрытии обширных грыжевых дефектов. Оптимальными сроками проведения оперативного лечения грыжи, образовавшейся после подкожной эвентрации, следует считать 2–3 месяца после предыдущей операции. К этому времени воспалительные изменения в тканях передней брюшной стенки стихают, а грыжевое выпячивание и грыжевые ворота ещё не достигают больших размеров.

Лечение частичной эвентрации также консервативное. При этой форме воспалительный процесс обычно ограничен областью раны. Основная цель лечения – профилактика усугубления эвентрации, быстрая ликвидация гнойно-некротического процесса в ране, подготовка раны к наложению вторичного шва.

После установления диагноза частичной эвентрации, убедившись в том, что брюшная полость полностью отграничена от раны брюшной стенки припаявшейся кишкой или сальником, хирург должен произвести тщательную санацию гнойной полости и её дренирование. Необходимо полностью раскрыть рану, широко иссечь все некротизированные ткани, убрать лигатуры, наложенные во время предыдущей операции, по возможности раскрыть затёки гноя. После этого необходимо осторожно промыть рану большим количеством растворов антисептиков. С этой целью можно применять 3%-ный раствор хлорамина, раствор фурациллина (1:5.000), 1%-ный раствор хлоргексидина. Затем следует заполнить рану марлевыми тампонами, смоченными в растворе фурациллина (до получения результатов бактериологического исследования гноя и определения чувствительности микробов к антибиотикам).

Больного переводят на строгий постельный режим. Важными компонентами комплексного лечения таких больных является повышение иммунологической реактивности и усиление защитных реакций организма, целенаправленная антибиотикотерапия, стимуляция регенераторных процессов. Показаны переливание крови, витаминотерапия, введение пентоксила и метацила, парентеральное введение альбумина, протеина и других белковых препаратов. При местном лечении раны в первой фазе раневого процесса обязательно проводят физиотерапевтические процедуры, а также перевязки 2 раза в течение суток.

Подобное комплексное лечение позволяет быстро, в течение 3–4-х суток, справиться с инфекцией, что при частичной эвентрации очень важно, так как в связи с длительным гнойно-некротическим процессом в ране существует опасность развития контактного флегмонозного воспаления стенки кишки с последующей её перфорацией и возникновением кишечного свища.

По мере очищения раны и выполнения её грануляциями следует применять марлевые тампоны, пропитанные мазью. Через 7–8 суток накладывают вторичный шов, иногда под прикрытием активной аспирации по Каншину, швы снимаются через 10–12 суток.
Следует подчеркнуть, что больные с подкожной и частичной эвентрацией нуждаются в диспансерном наблюдении с обязательным проведением лечения по поводу послеоперационной вентральной грыжи, которая образуется, как правило, у всех больных.

Наиболее сложным является лечение полной эвентрации. С одной стороны, её возникновение является показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства, а с другой, – состояние больного бывает настолько тяжёлым, что очень трудно ответить на вопросы: операбелен ли больной, не нуждается ли он в более длительной предоперационной подготовке, что более опасно в данном случае: консервативное лечение или оперативное устранение эвентрации?

При оценке операбельности таких больных необходимо учесть, что полная эвентрация – тяжелейшая агрессия для организма. Потеря времени в данной ситуации очень часто приводит к смерти больного от прогрессирующего перитонита или возникающих в последующем осложнений (раневое истощение, кишечные свищи). Дифференцированно следует подходить к решению вопроса об операции при эвентрации в гнойную рану, рецидивирующей эвентрации у больных старческого возраста и больных, находящихся в терминальном состоянии. Предоперационная подготовка длится 1–2 часа и предусматривает проведение противошоковых и дезинтоксикационных мероприятий. Совершенно обязательны применение болеутоляющих средств, сердечных гликозидов и дыхательных аналептиков, парентеральное введение солевых растворов, гемодилютантов и белковых кровезаменителей.

Оперативное лечение асептической полной эвентрации осуществляется под общим обезболиванием. Послойное ушивание брюшной стенки при асептической эвентрации возможно только в тех случаях, когда сшиваемые ткани незначительно инфильтрированы и могут быть сведены швами без натяжения. При развитии перитонита, пареза кишечника и пневмонии послойный шов раны применять не следует, так как это приведёт к повторной эвентрации. Более надёжным является шов раны через все слои (рис. 177). Эвентрированные петли обкладывают большими марлевыми салфетками, смоченными в тёплом растворе фурациллина. Обрабатывают операционное поле и область раны отграничивают полотенцами. Затем пальцем, стараясь не травмировать кишку и её брыжейку, исследуют дефект в брюшной стенке и, если необходимо, расширяют его, снимая оставшиеся швы. После этого выпавшие петли кишки погружают в брюшную полость и осушивают её. Края раны очень экономно иссекают, убирая все старые лигатуры и накладывая швы через все слои, отступив от краёв раны 3–4 см. Обычно при асептической эвентрации брюшную полость не дренируют. Швы снимают на 13-14-е сутки.
 

Способы ушивания асептической эвентрации
Рис 177. Способы ушивания асептической эвентрации швом через все слои брюшной стенки.

Описанный метод ликвидации асептической эвентрации наиболее распространён. Некоторые хирурги при прошивании брюшной стенки применяют П-образные или матрасные швы. Какими-либо преимуществами, по сравнению с другими, эти швы не обладают, но, захватывая и пережимая большие участки тканей, значительно ухудшают их кровоснабжение. В.С. Савельев и Б.Д. Савчук (1984) с целью предупреждения расхождения швов рекомендуют оригинальную методику наложения восьмиобразного съёмного шва (см. рис. 177), обладающего свойствами полиспаста. Э.В. Ульрих с соавт. (1979) при эвентрациях у детей накладывают послойные швы с применением разгрузочных швов на апоневроз. При эвентрации в качестве шовного материала для ушивания дефекта рекомендуют использовать толстый шёлк, хлопчатобумажные, проволочные и синтетические нити.

Раны передней брюшной стенки после ушивания асептической эвентрации часто заживают первичным натяжением, при этом не наблюдается каких-либо отклонений от нормального репаративного процесса. В литературе приведено много примеров более быстрого заживления повторных раневых повреждений, однако научное обоснование этого явления ещё не дано. И.Т. Теодореску-Ексарку (1972) связывает это явление с преобладанием местного раневого детерминизма. D. Douglas (1963) предполагает существование в разошедшейся ране предшественников коллагена, что создаёт условия для более быстрого синтеза коллагена при повторном ушивании. Существует предположение о выработке в организме особых антител, которые были названы тельцами, способствующими регенерации.

Лечение эвентрации кишечника III–IV степени в гнойную рану. Сложные клинические ситуации возникают в тех случаях, когда происходит эвентрация кишечника и сальника в гнойную рану передней брюшной стенки или вследствие запоздалой диагностики эвентрация осложняется нагноением раны. Большинство хирургов в подобных случаях воздерживаются от наложения швов и ведут рану под мазевым тампоном. Выпавшие органы осторожно вправляют в брюшную полость, рану плотно заполняют тампонами, пропитанными мазью, поверх раны накладывают толстую асептическую повязку, а сверху – гипсовую лонгету. Мазевое тампонирование проводят до тех пор, пока поверх кишечных петель не образуется толстое покрытие из грануляционной ткани, по краям которого быстро нарастает эпителий.

Дефект передней брюшной стенки в конце концов замещается эпителиально-рубцовой мембраной, покрытой изнутри брюшиной, причём, процесс образования новой брюшной стенки проходит ряд последовательных стадий. Вначале эвентрированные петли покрываются фибринозно-гнойным налётом. При этом свободная брюшная полость в течение 5–7 дней отграничивается прочными спайками между висцеральной и париетальной брюшиной. По мере выполнения раны грануляциями кишечные петли как бы втягиваются в брюшную полость. Через 1–2 месяца, вследствие краевой регенерации париетальной брюшины, она полностью выстилает дефект изнутри. Таким образом, через 4–5 месяцев брюшная стенка в том месте, где произошла эвентрация, состоит из эпителия, кожи и плотной рубцовой ткани, покрытой со стороны брюшной полости серозной оболочкой. Образовавшиеся в брюшной полости плоскостные спайки и тяжи нередко препятствуют образованию послеоперационных грыж.

Однако необходимо отметить, что такое течение раневого процесса при консервативном лечении эвентрации наблюдается далеко не всегда. Причина этого в том, что в ране длительное время развивается гнойно-некротический процесс, поэтому применение описанного метода сопряжено с опасностями. Для таких больных характерны стойкая динамическая непроходимость кишечника и тяжёлая раневая интоксикация. В первые 5–7 суток существует реальная угроза инфицирования брюшной полости и развития перитонита. Кишечные петли, не защищённые брюшной стенкой, подвергаются постоянной травматизации, высыханию, раздражающему действию мазей. Эти факторы способствуют возникновению наружных кишечных свищей со всеми вытекающими из этого последствиями.

В связи с вышеизложенным проведение консервативного лечения полных эвентраций в гнойную рану, а также эвентраций, осложнённых развитием инфекции, следует считать тактической ошибкой. Только в редких случаях, когда эвентрация совершенно ограниченна и не сопровождается такими расстройствами, как парез кишечника и перитонит, у больных старческого возраста и больных, находящихся в терминальном состоянии, можно допустить лечение под мазевым тампоном. Особо следует подчеркнуть, что ушивание дефекта при эвентрации требует высокой квалификации хирурга, так как в этом случае необходимо не только знание топографо-анатомических взаимоотношений тканей в условиях их инфильтрации и нагноения, но и способность оценить состояние брюшной полости: наличие или отсутствие перитонита, абсцессов, гнойников и т.д.

Ушивание дефекта при эвентрации кишечника в гнойную рану производят под общим обезболиванием, применяя миорелаксанты и управляемое дыхание. Особенностью этой операции является то, что невозможно наложить глухой шов на рану при наличии гнойно-воспалительного процесса, кроме того, наложенные швы при инфицированной ране склонны прорезываться. Заслуживает внимания методика, предложенная В.С. Савельевым и Б.Д. Савчуком (1984). Рану тщательно очищают от гноя и промывают растворами антисептиков. Толстой шёлковой нитью (№ 8) с помощью большой режущей иглы возможно глубже и параллельно направлению раны, но, отступив от её края 3-5 см, прошивают переднюю брюшную стенку. Оба конца нити продевают в небольшой отрезок резиновой трубки, который помещают над раной в поперечном направлении. Вслед за этим аналогичным образом, т.е. параллельно направлению раны, прошивают брюшную стенку с противоположной стороны раневого дефекта и завязывают шов (рис. 178). Наложенные швы снимают в промежутке между 18 и 22 днями после ушивания эвентрации.

 

Ушивание эвентрации в гнойную рану
 
Рис. 178. Ушивание эвентрации в гнойную рану по Савельеву–Савчуку. Объяснение в тексте.

Нами описаны наиболее типичные способы ушивания дефектов при полной эвентрации. Результаты этих операций ещё далеки от удовлетворительных. Частота рецидивов эвентрации очень высока. Это связано с тем, что сшиваемые края дефекта брюшной стенки всегда инфильтрированы вследствие асептического или гнойного воспалительного процесса. Часто наблюдается некроз ткани. Парез кишечника и увеличенное внутрибрюшное давление препятствуют сближению краёв раны без натяжения. В связи с этим одним из существенных недостатков описанных выше способов является то, что невозможно иссечь инфильтрированные и некротизированные участки раны, вследствие чего значительно уменьшается надёжность наложенного шва, создаются условия для его прорезывания и рецидива эвентрации. При повторном же ушивании дефекта при эвентрации рецидивы возникают ещё чаще.

При ушивании эвентрации в случае развития инфекции существующие способы не позволяют обеспечить надёжную герметизацию брюшной полости, в связи с чем существует опасность развития перитонита, межпетельных гнойников, кишечных свищей. С целью повышения качества лечения нами разработан и применён в клинике принципиально новый метод оперативного лечения полных эвентраций кишечника, как асептических, так и инфицированных. В основу метода положено применение аллотрансплантатов из твёрдой мозговой оболочки с целью дополнительного укрепления передней брюшной стенки. Оперативное вмешательство производят следующим образом. Под общим обезболиванием иссекают инфильтрированные и некротизированные участки кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза, мышц и брюшины (рис. 179).

После осмотра и санации брюшной полости, а в некоторых случаях и её дренирования, через контрапертуры в стороне от раны, П-образными лавсановыми швами подшивают пластины твёрдой мозговой оболочки со стороны брюшной полости. Ширина трансплантата 7–8 см, длина соответствует длине дефекта брюшной стенки. Таким образом, брюшная полость оказывается полностью отграниченной от раны брюшной стенки, что особенно важно при лечении эвентрации в условиях нагноения. После промывания раны большим количеством растворов антисептиков в случае отсутствия нагноения на кожу накладывают швы до резиновых выпускников, оставляемых в подкожной жировой клетчатке на 1 сутки (рис. 180). При эвентрации, осложнённой нагноением, рану промывают растворами антисептиков и её края сближают швами, оставляя диастаз 4–5 мм. В углы раны вставляют полые дренажные трубки. Во избежание прорезывания кожный шов проводят через отрезок резиновой трубки. Начиная со следующего дня после операции, рану промывают проточным методом растворами антисептиков и антибиотиков. Результаты сравнительного анализа эффективности разных методов лечения полной эвентрации представлены в табл. 24.

 

Таблица 24

Результаты лечения полной эвентрации разными способами
 

Результаты лечения полной эвентрации

Как видно из табл. 24, результаты лечения эвентраций с применением аллотрансплантатов из твёрдой мозговой оболочки намного лучше, чем при лечении обычными методами.

 

Ушивание эвентрации с применением трансплантата из твёрдой мозговой оболочки
Рис. 179. Ушивание эвентрации с применением трансплантата из твёрдой мозговой оболочки. а – иссечение краёв раны передней брюшной стенки (пунктирная линия); б – подшивание пластины твёрдой мозговой оболочки (5) со стороны брюшной полости: 1 – кожа, 2 – подкожная жировая клетчатка, 3 – мышечно-апоневротический слой, 4 – брюшина, 5 – трансплантат.
 
Ушивание эвентрации с применением трансплантата
Рис. 180. Ушивание эвентрации с применением трансплантата из твёрдой мозговой оболочки: наложение швов закончено. а – при асептической эвентрации; б – при эвентрации в гнойную рану: 1 – кожа, 2 – подкожная жировая клетчатка, 3 – мышечно-апоневротический слой, 4 – брюшина, 5 – трансплантат, 6 – резиновая трубка.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения аллотрансплантата из твёрдой мозговой оболочки для ушивания полной эвентрации.

Преимущества этого метода, по сравнению с другими, состоят в том, что он позволяет:

1) достаточно широко иссечь инфильтрированные и некротизированные ткани по краям дефекта брюшной стенки по типу первичной хирургической обработки;
2) избежать чрезмерного натяжения сшиваемых тканей;
3) обеспечить надёжную герметизацию брюшной полости, отграничив её от очага инфекции, которым нередко является послеоперационная рана.

Особенности послеоперационного ведения больных с эвентрацией обусловлены тем, что она возникает на фоне тяжёлых патофизиологических сдвигов в организме, вызванных основным заболеванием, и резко увеличивает их. Состояние таких больных необходимо расценивать как крайне тяжёлое, поэтому необходимо применить широкий комплекс лечебных мероприятий, при этом необходимо предусмотреть коррекцию обменных процессов, профилактику послеоперационного шока, дезинтоксикационные и антипаретические мероприятия, нормализацию сердечной деятельности и дыхания, профилактику рецидива эвентрации. Часто, особенно при сопутствующем послеоперационном перитоните, возникает необходимость в интубации кишечника. В современных условиях лечение таких больных необходимо проводить в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии.

Большое значение имеет уход за послеоперационной раной. Сразу же после вмешательства, на операционном столе, необходимо плотно бандажировать живот больного (путём зашивания в простыню или иным способом). Это мероприятие создаёт покой в ране, способствует уменьшению колебаний передней брюшной стенки при рвоте и кашле, заметно увеличивает двигательную активность больного. Контроль за послеоперационными швами необходимо проводить ежедневно до тех пор, пока не появится уверенность в благоприятном течении процесса заживления. Отделяемое из раны нужно аспирировать с помощью пункции или желобоватых зондов, введенных в углы раны, соблюдая правила асептики. После каждой перевязки следует повторно бандажировать живот. При появлении инфильтрации краёв раны или признаков её нагноения часть послеоперационных швов в верхнем и нижнем углах раны необходимо распустить и наладить проточное промывание с активной аспирацией по методу Н.Н. Каншина. Рецидивирование эвентрации является одним из показаний к выполнению лапаростомии.

16.5. Профилактика эвентраций

Знание этиологических факторов и патогенетических механизмов развития эвентрации во многих случаях позволяет прогнозировать её образование. Результаты проведенных нами исследований и данные литературы показывают, что эвентрация никогда не возникает без видимой причины. Практический хирург должен обнаружить предвестники грозного осложнения и постараться предупредить его развитие.

В основе профилактики эвентраций лежат мероприятия, направленные на повышение иммунологической реактивности организма, коррекцию обменных нарушений, создание оптимальных условий для заживления раны, а также обеспечение достаточной прочности послеоперационных швов.

В настоящее время хирургия располагает большим арсеналом средств, повышающих реактивность организма и нормализующих обменные процессы: переливание крови, белковых препаратов и растворов солей, применение биогенных стимуляторов и иммунных сывороток. Поскольку эвентрацию рассматривают как следствие патологического, замедленного заживления раны, нельзя обойти молчанием перспективы в профилактике этого осложнения, которые появились в связи с применением лекарственных веществ, позволяющих регулировать воспалительные и регенераторные процессы в тканях. Под их влиянием значительно увеличивается прочность послеоперационных рубцов брюшной стенки [В.И. Русаков, 1970; ГЛ. Билич, 1976; G. Jorns, К. Sedlarik, 1970].

Постоянное совершенствование хирургической техники, использование современных шовных материалов, предохранение раны от загрязнения на всех этапах операции, а также полноценный уход за раной в послеоперационном периоде позволяют предотвратить развитие нагноения и создать тем самым наиболее благоприятные условия для регенераторных процессов.

У больных, у которых отмечается предрасположенность к эвентрации, некоторые хирурги применяют различные технические приёмы, повышающие прочность послеоперационных швов. К.П. Ершов (1980) для предупреждения эвентрации у больных с резкой интоксикацией, анемией, отёчностью брюшной стенки, при повторном чревосечении, ожирении или, наоборот, истощении в период заживления брюшной стенки рекомендует дополнительно накладывать через все слои три-четыре узловых шёлковых шва. Подобным же образом поступают и многие другие хирурги. В.С. Савельев и Б.Д. Савчук (1976) при выраженных предпосылках к эвентрации считают необходимым сразу ушивать рану восьмиобразным швом. Некоторые зарубежные хирурги также рекомендуют накладывать ретенционные швы [V. Hubbard, W. Соrlev, 1964] или даже, у резко ослабленных больных, укреплять область послеоперационных швов с помощью дакроновой сетки [R. Adler et al., 1962]. Э.В. Ульрих (1980) для профилактики эвентраций в послеоперационном периоде у детей предлагает выбирать наиболее рациональный доступ, проводить послойное смещение линии разреза в процессе лапаротомии, иногда применять разгрузочные кожно-апоневротические швы.

Основными недостатками вышеприведенных технических приёмов является то, что укрепляется не вся линия швов послеоперационной раны, а только отдельные участки. Кроме того, наложение дополнительных швов на края апоневроза ухудшает кровоснабжение сшиваемых тканей и поэтому никак не может способствовать улучшению регенераторных процессов. А ведь эвентрация чаще всего наступает на 7–8-е сутки, когда наложенные швы уже начинают прорезываться и не выполняют той роли, какую они выполняли в первые 5 суток после операции. Здесь основная физическая нагрузка приходится уже на сформировавшийся рубец. Применение же дополнительных пластических материалов значительно усложняет операцию, ограничено условиями экстренной хирургии, может способствовать образованию сером, лигатурных свищей, воспалительных инфильтратов.

Мы разработали способ превентивной пластики брюшной стенки у больных с имеющимися предпосылками к эвентрации, который исключает эти недостатки, позволяет значительно повысить прочность послеоперационных швов.

После ушивания брюшины частично тупым, частично острым путём отделяют кожу и подкожную основу от апоневроза на расстоянии 2–2,5 см от края разреза. Мнение о том, что при этом происходит нарушение питания апоневроза, в частности, белой линии живота, необоснованно, так как кровоснабжение этих образований осуществляется в основном со стороны верхней и нижней эпигастральных артерий, а они проходят в предбрюшинной клетчатке под прямыми мышцами живота. Затем с помощью П-образных швов, накладываемых на расстоянии 2,5–3 см друг от друга, подводят один край апоневроза под другой (рис. 181). Если накладывается шов на срединную рану, необходимо захватывать переднюю и заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, не захватывая самой мышцы. Между П-образными швами накладывают несколько отдельных узловых швов. Вторым рядом швов заканчивают создание дубликатуры (рис. 182). Швы на подкожную основу и кожу.

Превентивная пластика брюшной стенки нами применяется с 1976 года у больных, оперированных по поводу: а) запущенных форм рака; б) разлитого гнойного перитонита; в) кровотечений в брюшную полость или в органы пищеварительного аппарата, сопровождающихся выраженной анемией; г) длительной механической желтухи; д) стеноза привратника с выраженной алиментарной дистрофией. Кроме того, показанием для превентивной пластики мы считаем сопутствующий сахарный диабет, старческий возраст больного с признаками одряхления, релапаротомию, наличие вентральной грыжи в зоне лапаротомии, длительные травматичные брюшнополостные операции, когда можно прогнозировать парез кишок.
 

Превентивная пластика. Наложен первый ряд швов
Рис. 181. Превентивная пластика. Наложен первый ряд швов. 1 – кожа, 2 – подкожная основа, 3 – мышечно-апоневротический слой, 4 – брюшина.
 
Превентивная пластика. Наложен второй ряд швов
Рис. 182. Превентивная пластика. Наложен второй ряд швов. 1 – кожа, 2 – подкожная основа, 3 – мышечно-апоневротический слой, 4 – брюшина.

Применив данный метод у 210 больных с явными предпосылками к эвентрации, мы добились снижения частоты этого послеоперационного осложнения до 0,2% [В.В. Жебровский, 1984]. Наряду с превентивной пластикой всем больным проводился широкий комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию обменных нарушений, борьбу с интоксикацией и анемией.